คำนำหน้าชื่อ*

 นาย  นาง  นางสาว

ชื่อ-นามสกุล*

อายุ*

สัญชาติ*

ที่อยู่*

เบอร์โทรศัพท์*

ขอยื่นคำขอรับใบอนุญาตประกอบกิจการ

 สถานที่จัดจำหน่ายอาหารหรือสะสมอาหาร

 กิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ

 กิจการตลาด

 กิจการจำหน่ายสินค้าในที่/ทางสาธารณสุข

 กิจการรับทำการเก็บ ขนหรือกำจัดสิ่งปฏิกูลมูลฝอยโดยทำเป็นธุรกิจ

ประเภทของสถานที่จัดจำหน่ายอาหารหรือสะสมอาหาร (สำหรับสถานที่จัดจำหน่ายอาหารหรือสะสมอาหาร)*

ขนาดของพื้นที่ประกอบการ (หน่วยตารางเมตร) (สำหรับสถานที่จัดจำหน่ายอาหารหรือสะสมอาหาร)*

ประเภทของกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ (สำหรับกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ)*

จำนวนคนงาน (สำหรับกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ)*

ขนาดของเครื่องจักรที่ใช้งาน (หน่วยแรงม้า) (สำหรับกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ)*

กิจการตลาด ที่มีการจำหน่าย (สำหรับกิจการตลาด)*

กิจการจำหน่ายสินค้าในที่/ทางสาธารณสุข จำหน่ายสินค้าประเภท (สำหรับกิจการจำหน่ายสินค้าในที่/ทางสาธารณสุข)*

จำหน่ายสินค้าอยู่ ณ บริเวณ (สำหรับกิจการจำหน่ายสินค้าในที่/ทางสาธารณสุข)

วิธีการจำหน่ายสินค้าโดยวิธีการ (สำหรับกิจการจำหน่ายสินค้าในที่/ทางสาธารณสุข)*

กิจการรับทำการเก็บ ขนหรือกำจัดสิ่งปฏิกูลมูลฝอยโดยทำเป็นธุรกิจ ประเภท

 เก็บ ขนสิ่งปฏิกูล

 เก็บ ขนและกำจัดสิ่งปฏิกูล

 เก็บ ขนมูลฝอย

 เก็บ ขนและกำจัดมูลฝอย

โดยมีแหล่งกำจัดที่ (สำหรับเก็บ ขนสิ่งปฏิกูล)*

โดยมีระบบกำจัดอยู่ที่ (สำหรับเก็บ ขนและกำจัดสิ่งปฏิกูล)*

โดยมีแหล่งกำจัดที่ (สำหรับเก็บ ขนมูลฝอย)*

โดยมีแหล่งกำจัดที่ (สำหรับเก็บ ขนและกำจัดมูลฝอย)*

ขอยื่นต่อ (เจ้าพนักงานท้องถิ่น)*