称谓 *

 先生   女士   女士

姓名 *

电话号码 *

示例：08xxxxxxxx

举报人地址（如有）

请求服务的事项 *

-- 请选择 --要求喷雾消灭伊蚊。要求消除伊蚊幼虫的孳生地。要求控制食源性疾病和水源性疾病。要求控制呼吸道疾病/流感要求喷洒消毒剂/清洁危险区域。寻求建议/风险评估。其他

指定疾病/问题的名称(如果有的话)。

经营地点/区域 *

紧急程度 *

-- 请选择 --非常紧急(有病人/有爆发风险)紧急(发现滋生地/风险增加)中号综合

事件被发现/问题开始的日期。 *

受影响的人/患者的数量(估计)

详情/症状/地区状况 *

协调员(如果有的话)

协调员联系电话(如有)

方便官员采取行动的时间。 *

-- 请选择 --08:30-12:0013:00-16:30在继续之前联系。

地标/附近地点